山东省医疗保障及经办服务地方标准发布

原标题：山东省医疗保障及经办服务地方标准发布 10月30日起实施

为深入贯彻落实省委、省政府关于实施流程再造和推进“一窗受理·一次办好”改革的部署要求，进一步提高医保经办服务精细度、便捷度、满意度，打造山东医保经办服务品牌，推动全省医保事业高质量发展，山东省医保局联合山东省市场监管局在全国率先发布《医疗保障第1部分：标准体系》《医疗保障第2部分：术语》《医疗保障经办服务通则》《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》等5项山东省地方标准，这是新时期全国医疗保障领域发布的首批地方标准。

据了解发布的这5项地方标准，也是我省医疗保障标准体系的首批标准，将于10月30日起实施。5项标准中，前2项是整个医疗保障工作的基础标准，后3项是针对医保经办服务制定的专门标准。

标准具体如下：

(一)《医疗保障第1部分：标准体系》。仅靠一项或几项标准不能解决所有问题，只有形成有机统一的标准体系，才能实现整体效益最佳。医疗保障制度的落地实施需要哪些标准做支撑，医疗保障标准应该如何制定，都需要进行科学合理的统筹规划。这次制定发布的《医疗保障第1部分：标准体系》，规定了医疗保障标准体系的构建原则、标准体系的组成及标准体系的内容，是全省医疗保障标准化建设的规划性、指导性文件，不仅能为我省推进医疗保障标准化建设提供规划依据，也将为建立全国统一的医疗保障标准体系提供有益探索。主要内容包括：一是系统设计了山东省医疗保障标准体系框架，将医疗保障标准体系划分为基础共性标准子体系、公共服务标准子体系、管理与保障标准子体系、监督与评价标准子体系4个部分，确保了医疗保障标准的系统性和协调性。二是对今后一个时期将要制定的标准进行了统筹规划，提出了88项地方标准制定任务，提升了医疗保障标准化工作的计划性和针对性。三是初步确定了医疗保障具体工作领域和事项标准的主体内容，保证了医疗保障地方标准制修订的方向性和目的性。

(二)《医疗保障第2部分：术语》。术语是最基础的标准，不规范的术语计算机无法识辩，信息系统无法统计、分类、处理、共享。医疗保障术语的规范和统一，是实现医疗保障事业科学管理和高质量发展的基础性工作。这次发布的《医疗保障第2部分：术语》，规定了医疗保障领域的基本术语及定义，将为全省医保信息系统的互联、省和各市之间数据的交换、重点领域改革的互动提供有力支撑。主要内容包括：一是对全国医疗保障术语进行了全面梳理。结合现有医疗保障制度和医疗保障改革有关情况，对全国医疗保障领域涉及到的专业术语进行了全面梳理，确保术语界定不缺项、不失范。二是对全省医疗保障术语进行了规范统一。长期以来，我省16市医疗保障术语表述不一，特别是医保经办服务事项的名称缺乏统一规范，群众常常被各种事项名称所困扰。该标准在全省范围内对医疗保障服务组织、参保管理、保险待遇、基金管理等13类术语进行了统一，为重点领域改革的整体推进奠定了基础，也彻底解决了备受诟病的“名称之困”。三是对医疗保障特定概念进行了规范解释。特别是对医疗保障领域的特定概念进行了释义，既有利于全省医保系统学习把握，也有利于提升社会各界对医疗保障领域政策制度的理解。

(三)《医疗保障经办服务通则》。医保经办服务的质量水平直接关系医保部门为民服务的形象、人民群众的满意度和医疗保障制度政策落地实施的成效，制定统一的经办服务要求，既是落实省委、省政府关于实施流程再造和推进“一窗受理·一次办好”改革要求的重要措施，也是确保医保经办服务不因场所、机构、人员、政策等的变更而受影响的重要保障。这次发布的《医疗保障经办服务通则》提出了医保经办服务的基础性、通用性、整体性要求，是全省医保经办服务的总体指南。主要内容包括：一是确立了证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”和统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”总体要求，着力打造医保经办服务品牌。二是明确了服务机构和服务人员、服务对象与方式、服务内容与要求、服务监督评价与改进等7方面的通用要求，对医保经办大厅服务设施的配备，服务人员的仪容仪态、行为举止、服务用语、工作纪律等进行了规范，为各级医保部门优化经办服务提供了基准。三是规定了首问负责制、容缺受理制、限时办结制、导办代办制、否定报备制、AB角工作制、延时服务制等服务制度，为医保经办服务要求的落实提供了保障。

(四)《职工医疗保障经办服务规范》《城乡居民医疗保障经办服务规范》。这是针对不同的医疗保障制度和医疗保障服务对象制定的两项具体医保经办服务标准，是对医疗保障经办服务通则的具体细化。这两项标准与通则标准的制定，为落实“四个最”和“六统一”，打造山东医保服务品牌，进一步实施流程再造，推进“网上办”“掌上办”奠定了基础。主要内容包括：一是对职工和居民医保领域的服务事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限和办理结果等提出明确要求，实现了全省医疗保障经办服务的“六统一”，全省参保群众在全省任何地方办理医保业务将享受到同质化的服务。二是对经办服务流程进行了再造，就职工和居民医保相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育保险等服务要求进行了细化，推动了经办服务的优化和升级，全省医保经办事项的办事时限整体压缩45.5%，办事环节整体精简16.4%，申办材料整体缩减32.3%。三是对参保人员、参保单位、医保经办机构、医疗机构等不同主体在服务事项办理过程中所担任的角色进行了明确，有利于不同的参与主体全面理解医疗保障服务，方便参保人员更好的享受医疗保障待遇。

5项地方标准发布之后，下一步省医保局工作打算：一是加快制定亟需标准。按照这次提出的标准制定计划和急用先行的原则，加快医保经办服务满意度测评、长期护理保险等级评定等重点地方标准的制定，进一步完善医疗保障标准体系。二是抓好已发布标准的组织实施。加强标准宣贯培训，为全省医保系统和广大医药机构实施标准奠定基础。在每个市选择两个县区开展标准化示范工作，推动全省医保经办服务水平整体提升。三是推进标准化与信息化融合。加快建立全省完整、统一、高效、便捷的医保系统建设，确保2020年8月底前，除医疗费手工报销、个人账户资金提取等暂需现场办理的事项外，其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。四是强化标准实施的监督评价。加强标准实施的跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的闭环管理，提升医疗保障标准化工作实效。五是深度参与国家医疗保障标准化建设。积极承担国家医疗保障标准化试点，努力为国家标准的制定提供有益的探索，着力打造新时期医疗保障改革发展的“齐鲁样板”。

闪电新闻记者 刘洋 亓廷廷 济南报道