青岛市医疗保障局：务实管好人民群众的“看病钱”

信网12月15日讯 （通讯员 张洁）如何解决好医保基金监管问题，是医疗保障事业高质量发展的关键命题之一。青岛市医疗保障局全力构建全领域、全流程的基金安全防线，务实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，当前医保基金监管工作面临的形势依然严峻。为了让基金监管网扎得更密更牢，今年以来，青岛市医疗保障局会同市人民检察院、公安局、卫生健康委、市场监督管理局按照国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，始终把加强医保基金监管作为首要任务，坚持标本兼治、综合施策，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得良好成效。

截至今年11月底，青岛共查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约定点医疗机构718家，解除、暂停医保业务89家，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起，向卫健部门移送案件8起，向市场监管部门移送案件5起，通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。

日前，青岛市医疗保障局召开医疗保障基金常态化监管工作新闻发布会。会上，青岛市医疗保障局党组成员、副局长管仁成表示，青岛市医疗保障局将继续加强与人民检察院、公安、卫健和市场监管等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。

发布会现场，管仁成更是当众公布手机号与微信号，表示社会各界一旦发现违法违规使用医保基金的情况，可以随时向他反映。

青岛市医疗保障局以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，在常规检查、专项检查、预警检查、飞行检查等现场检查监管的基础上，坚持对症下药，不断“加法”，实现源头规范、智能精准、行业自律等监管成效，切实筑牢医保基金监管防护线。

以重点整治突破难点问题

跨省异地就医直接结算，药品耗材集中采购，医保目录调整……一系列改革举措，让群众的就医负担大幅减轻，全民健康水平有力提升。为更好满足群众“有病能就医，就医能报销”的需求，坚决守住医保基金安全底线，必须进一步加强医保基金监管。

青岛市医疗保障局按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，持续聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题，采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展飞行检查，查实违规资金3037万余元。

今年初，市医疗保障局印发了《2023年全市医保基金综合监管工作方案》,对全年医保基金监管各项行动进行部署。主要做了四个方面的工作：组织开展违规报销死亡人员待遇专项工作。查实违规报销死亡人员医保待遇372人次，追回违规医保基金14万元。组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，主动退回医保基金420万余元。开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构，下达稽核意见书268份，涉及违规金额4750万余元。开展专项审核。针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核，查实违规费用640万余元。

此外，在对全市定点医药机构的日常监管力度方面，青岛市借助智能监控系统实现医保费用审核全覆盖，按月通过智能监控系统排查审核疑点数据，智能审核系统共查处违规费用906万余元；有序推进开展按比例抽审定点医院的结算病历的审核工作，抽审查实违规费用246万余元。

“监管手段+监管理念”，精密提高监管质效

守好人民的“看病钱”是医保部门义不容辞的神圣职责，在此之下，则需要有关部门将监督手段与监督理念有机的结合。既要治标更要治本，要加快构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，建立健全医保基金监管长效机制，形成不想骗、不能骗、不敢骗的高压态势。

让智能监控常态化。今年以来，青岛市医疗保障局在国家标准规范基础上，通过引入涵盖智能审核、生物识别、大数据在内的应用技术，初步构建完成了全流程监控体系。其中，住院患者签到已覆盖一级及以上医疗机构198家，签到任务涉及152.8万人次。医师签到已覆盖一级及以上医疗机构217家，签到任务涉及27.93万人次。通过人脸识别和大数据分析技术，在医院结算窗口、血透室出入口等重点区域安装摄像头，在参保人无感状态下进行抓拍，对患者冒名就医、医院虚开项目等不合理行为进行监控。

让社会监督常态化。今年4月份，青岛市医疗保障局举办了医保基金监管集中宣传月活动，增聘了社会监督员，曝光了典型案例，组织定点医药机构签订了《维护医保基金安全承诺书》。针对医保领域不同主体开展基金监管政策宣讲30余场，印制宣传海报12000余份，发放宣传折页20万余份，宣传帆布袋1万余个，拍摄警示教育短视频9部。

目前，青岛市各级医保部门都设立了举报电话，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映，对举报查实的将根据有关规定给予举报人最高20万元的奖励。

敢于亮剑：筑牢监管“红线”和“高压线”

守护好人民的“看病钱”，把每一分“救命钱”都用在刀刃上，是全社会的共同责任，需要全社会的共同参与。对欺诈骗保“零容忍”，让违法者得到应有惩戒。真正把医疗保障事业办成让人民群众满意的民生工程、民心工程。

对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。

对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询。

未来，青岛全市各级医保部门将进一步压实医保行政部门监管责任、压实医保经办机构审核检查责任、压实定点医药机构自我管理主体责任、压实行业部门主管责任、压实地方政府属地监管责任，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。