青岛社区门诊统筹：花小钱看病 保小病也保大病

原标题：门诊统筹：让患者家门口就医

2011年，青岛城镇职工医保门诊统筹签约率为5.6%，2016年上升至59%;居民签约人数连年增加，2016年达69%。2016年，全市基层就诊人次达2600多万，占全市总医疗人次的48%——

医改需要真金白银，也需要科学的杠杆式撬动。这一点，在青岛过去长达十余年的门诊统筹制度的探索、建立与完善过程中，阐释得淋漓尽致。

在基层医疗机构就诊，参保患者可享受 40%—60%的报销待遇，而在二、三级综合医院，却无法享受医保报销。门诊统筹制度发挥医保基金的杠杆作用，通过降低基层就医起付线、提高基层就医报销比例等，正引导参保患者就医习惯发生改变，松动并改善了医疗资源配置的 “倒三角”结构——

2011年，青岛城镇职工医保门诊统筹签约率为5.6% ，2016年 上 升 至59%;居民签约人数连年增加，2016年达69%。2016年，全市基层就诊人次达2600多万，占全市总医疗人次的48%。

2016年，全市社区门诊统筹次均费用不到60元，约为综合医院的五分之一。与此同时，基层医疗机构取得长足发展。全市开展门诊统筹业务的社区医疗机构从 2011年的 260家，增长到 2016年的1384家。社区医务人员素质也有了很大提高，中高级职称由40%上升为65%。

制度设计：保小病也保大病

早在“健康中国”概念提出之前，青岛的医疗保险制度设计者们就将目光聚焦在了健康与慢性病管理上。

“以前青岛的医保基金更多用于支付住院和重大疾病的保障，较少关注基层门诊医疗保障。”青岛市社保局门诊与慢性病管理处处长马青说，随着青岛人口老龄化程度加深，高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性非传染性疾病的高发，医疗保险基金面临着如何兜住更大人群、更高发疾病的风险考验。

在大病保险、大病救助等针对重大疾病的医疗保险保障制度相对完善的基础上，青岛在全国率先探索基层门诊医疗保障，将医疗保险的保障关口由重大疾病前移至门诊和慢性病的治疗与管理。2004年开始，青岛相继将部分病情相对稳定的城镇职工门诊大病病种下沉至社区医疗机构，并提高社区就医报销比例;建立城镇居民医保门诊统筹制度，实行家庭医生联系人签约;建立城镇职工医保门诊统筹制度……经过十几年的制度探索和实践，目前，青岛已建立了城乡统一的基层门诊统筹制度。

在制度设计上，青岛市基层门诊保障主要分两类，即社区门诊统筹和社区门诊大病。

社区门诊统筹主要保障常见病、多发病等，全部依托基层社区医疗机构开展，引导参保人到社区签约就诊。社区门诊统筹主要保障基本药物和常规诊疗项目，包括475种西药，338种中成药、中草药，74项常用基础诊疗项目，12项查体项目。社区门诊统筹实行基层首诊、双向转诊，并实施健康管理。

社区门诊大病则着眼健康管理，主要保障无须住院但门诊费用高昂的慢性病和重大疾病。考虑到社区机构现有的医疗服务能力以及健康慢性病管理的发展方向，青岛将高血压、脑卒中、糖尿病等 21个门诊大病限额病种下沉至社区医疗机构管理。

经过多年的摸索和完善，目前，青岛的基层门诊统筹制度已公平覆盖了全市820万城镇职工和城乡居民。全市参保人均可自主选择一家社区定点医疗机构签约并享受门诊统筹待遇。“定点社区医疗机构无正当理由，不得拒绝参保人签约。”马青补充道。

参保患者：实现“花小钱”看病

与其他消费不同，医疗消费事关健康和生命，具有无限趋高性。也正因此，“只认大医院”的就医习惯很难改变。而对家住丰县路的徐大爷来说，放弃挤大医院专家号，选择在社区诊所看病的原因是 “看得见的实惠”。

“就拿板蓝根颗粒来说吧，在医院药房买是18块钱一盒，一分钱不报销。在社区诊所报销后自负只要6块钱。还有普通感冒挂的吊瓶，报销之后也就30多块钱。”徐大爷告诉记者，自从前年在家附近的社区门诊签约后，头疼感冒、肠胃炎这类小病基本都在社区诊所看了。

让徐大爷实现“花小钱”看病的，正是门诊统筹制度框架内，医保基金发挥的杠杆作用。根据规定，社区门诊统筹不设起付线，不限病种。参保职工、居民一档、居民二档 (含少年儿童)报销比例分别为60%、50%、40%，年最高保障限额分别为1120元、720元、300元。大学生报销比例为70%，暂不设最高限额。参保人使用基本药物的医疗费报销比例再提高10个百分点。

门诊大病方面，通过降低减免基层就医起付线、提高基层就医报销比例，拉开与综合医院特别是大医院的报销档次，降低参保人就医费用。按规定，社区门诊大病起付线为200元，分别是二、三级医院的五分之二、四分之一。参保职工社区门诊大病报销比例为92%，超过病种限额部分报销比例为70%;居民一档、二档社区门诊大病报销比例分别为80%、75%，少年儿童和大学生社区门诊大病报销比例为90%，均高于二、三级医院。

“通过医保政策杠杆，切实减轻了参保患者的个人医疗费负担。”据马青介绍，2016年全市社区门诊统筹次均费用不到60元，约为综合医院的五分之一。2016年社区门诊大病人均费用5000余元，也低于综合医院。

正是在医保政策引导下，人们到大医院就医的习惯正慢慢改变。统计显示，社区门诊统筹职工签约人数从2011年的14万人扩至2016年的195万人。签约率持续上升，从2011年的5.6%升至2016年的59%;居民签约人数连年增加，2016年签约率达到69%。2016年，青岛基层就诊人次2600多万，占全市总医疗人次的48%。

与此同时，门诊大病业务下沉到社区，越来越多的慢性病患者选择在基层就医。2016年全市办理门诊大病有限额病种的参保人数为30万人，定点在社区医疗机构的参保人数约16.2万人，占54%，初步形成了“小病进社区、大病上医院、健康护理回社区”的分级诊疗格局。2016年，全市门诊统筹签约总人数达533万人，医保统筹金支付8.36亿元;社区门诊大病保障总人数达16.2万人，医保统筹金支付7.29亿元。

基层医疗机构：内生动力被激发

医保资金引向基层医疗机构的同时，对基层医疗机构也形成了一种“倒逼”。这一点，青岛健联医院院长于青颇有感触。2011年，医院门诊统筹签约3100人，门诊大病定点1450人，全院年门诊量为3.2万人次。到2016年，门诊统筹签约增至12700人，门诊大病定点2580人，全院年门诊量达到5.4万人次。

“对于基层医院而言，病人多了，且多是慢性病、常见病，我们就得想方设法加强医疗资源配置，不断提高服务意识和水平。”于青坦言，有了门诊量，其他资源也就跟着被盘活。“比如，我们有一位医生，在以前单位时，一周的门诊量还不如现在一天的门诊量。医生接诊量大了对个人经验积累、服务水平提高都很有帮助。”于青说，2011年，医院医疗总收入为1690万元，其中门诊大病收入612万元，门诊统筹收入111万元，医保拨付资金占该院总收入的42%。2016年，医院医疗总收入达2800万元，医保拨付资金占比59%。

“门诊统筹对公办、民营社区医疗机构一视同仁，医保资金注入、医保管理政策等发挥了经济激励作用。”马青认为，在市场配置资源的大环境下，参保人拥有自主选择权，各类社区医疗机构为了自身发展积极争取门诊患者，并提供包括健康管理在内的相关服务，社区医疗机构内生动力得到激发。

数据显示，全市开展门诊统筹业务的社区医疗机构从2011年260家迅速增至2016年1384家，其中民营医疗机构占90%以上。社区医务人员素质也有了很大提高，中高级职称占比由 40%上升为65%。

医保基金是杠杆，但不是全部。“任何制度的设计都不是一劳永逸的。”马青直言，随着经济社会发展、人们观念改变等，这项制度也显现出与现实情况不相符的缺点和不足。其中一点是，医保基金最终落脚点到底是“保病”还是“保钱”?

“有限的医保基金重点用在保障大概率小风险的头疼感冒等疾病上，还是用来保障小概率大风险的慢性病?由于目前慢病患者健康档案信息尚未互联共享，社保部门对这部分参保人慢病管理效果无法全面评估，这些都需要在制度设计与实践中 不 断 完善。”马青说。