全民补充医保 青岛上半年近4万名大病患者受惠

原标题：全民补充医保 及时为民减负

开栏的话

近年来，青岛市医疗保险制度改革稳步推进，在全国率先实施了长期护理保险制度和医保大病救助制度，较早完成了“三险合一”的城乡统筹保障体系，制度建设处于国内领先。在巩固改革成果的基础上，我市进一步深化医疗保险制度改革，积极探索构建“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次保障体系，旨在缓解居民“看病贵”“看病难”问题，尤其是重特大疾病患者及家庭面临的切肤之痛。即日起，本报推出“聚焦医保改革 普及惠民政策”系列报道，看看青岛在医保改革方面是如何走在全国前列的。

自2017年1月1日起，青岛市在全国率先实施了全民补充医疗保险制度。制度实施以来，总体运行平稳，惠民成效明显，上半年，全市共有近4万名城乡大病患者享受到了全民补充医保待遇，全民补充医保资金支出共1.9亿元。我市的全民补充医保制度，帮患者分担了重特大疾病、灾难性疾病和罕见病动辄数十万元的医疗费用，从保障品种数量、覆盖病种范围、报销比例及保障额度等方面，均居全国全省前列。

>>>案例

药费减轻家庭医疗负担近90%

家住青岛西海岸新区的退休职工薛女士，是全民补充医疗保险的首批受益者，今年77岁的她在去年4月查体时，查出罹患骨髓增生异常综合征，需要使用专门治疗骨髓增生异常综合征的特效药物地西他滨，当时薛女士使用这种药物一个月得花费近1万元，全年药费加起来需要十几万元，原本家庭条件一般，因为患病，全家人因此背上了沉重的负担。

正在全家为筹措医药费犯愁的时候，青岛全民补充医疗保险制度在今年1月1日正式启动实施，薛女士使用的“救命药”地西他滨纳入了保障范围，这对于薛女士一家来说，无疑是不幸中的万幸。 “这个好政策真是一下子把人给救了。”薛女士的女儿说。特效药物地西他滨经医保谈判降价纳入特药特材保障后，薛女士每月使用特药地西他滨花费只需要1000多元，仅药费就减轻家庭医疗负担近90%。目前，使用药物后的薛女士身体状态良好，已经可以自己做饭、洗衣等日常生活。“全民补充医疗保险制度的实施，不仅是延续了患者生命，更是拯救了一个家庭，我母亲受益于这个政策，这种惠民政策值得推广。”薛女士的女儿激动地说。

>>>范围

全民补充医疗保险包括两部分

我市全民补充医保制度，主要针对重特大疾病、灾难性疾病以及部分罕见病患者提供精准保障，对他们使用临床必需、疗效显著、价格昂贵、不可替代的特殊药品和医用耗材进行保障，能够明显降低大额医疗费支出造成的家庭灾难性风险概率，对于缓解因病致贫、因病返贫具有重要意义。 “特药特材及精准诊疗项目保障，符合条件的参保患者使用特药特材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。 ”魏鹏介绍，大额保障方面，参保人一个年度内范围外负担超过5万元以上的部分，由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。在运行机制方面，建立了医保谈判团购机制，经谈判后药品耗材价格明显下降，有的药品耗材价格最大降幅达到50%以上。经谈判纳入的特药特材，具备靶向治疗、疗效确切的精准特点，能够有效提高患者的生存质量，并且不会在临床上出现“滥用”。同时，特药耗材管理实行定点取药制度，目前全市共有8家特供药店为大病患者提供定点取药、慈善捐赠等后续服务。

>>>推进

入保障特药特材扩展至41个

2012年我市在全国率先实施大病医疗救助制度，政府运用谈判降价机制和多方共付机制将治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的9种特药特材纳入保障范围;2015年医保城乡统筹后，制度覆盖范围扩大到广大农村参保人。在此基础上，我市又将医保改革向纵深推进，2017年在全国率先推出全民补充医保制度，实现了由救助制度向保险制度的转型升级，保障范围水平进一步提升，政策惠民和精准保障力度进一步加大，纳入保障的特药特材由最初的9个逐步扩展现在的41个，涵盖了恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等38个，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个，纳入保障的品种、数量和覆盖病种之多居全国之最。

据介绍，今年上半年全市共有近4万名城乡大病患者享受到了全民补充医保待遇，全民补充医保资金支出共1.9亿元。 青岛晚报/掌上青岛/青网记者 梁超

参保者申请补充医保流程

参保患者经责任医师评估，并由责任医师所在医院医保办对《青岛市特药特材专家评估表》盖章确认后，参保患者持相关证件，填写《青岛市特药特材待遇资格申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。

市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材及精准诊疗项目待遇资格自核准之日起生效。

资格核准后，市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等进行再评估。对再评估不符合要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床再评估 (复查)的参保患者，市社会保险经办机构应终止其特药、特材及精准诊疗项目待遇资格。全民补充医疗保险对符合规定、通过核准、评估的参保患者使用《补充医疗保险目录》内项目，最高支付限额内费用按规定比例给予报销。