大部分医联体“联体不连心” 青岛分级诊疗如何破题？

原标题：青岛:分级诊疗如何破题?

“只要专家给我确定了病因，我就立刻回沙县医院住院，费用低、服务还好。”这是三明市沙县张女士的肺腑之言，她已被胃病困扰多年。张女士给记者算了一笔账：在沙县医院住院6天，住院费仅100元，胃镜等多项检查费用仅500元。而在福建省省立医院，600元就变成了一天的住院费。

简单的几句话却道出了老百姓对三明当地医院的认可与赞赏，也说明了分级诊疗的观念已深入当地老百姓的心间。大医院门庭若市、小医院门可罗雀，是我国多地就医格局的一个普遍现象，而分级诊疗的核心就是合理布局医疗资源、合理分流病人，最终实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的愿景。

目前，我市分级诊疗存在基层服务能力与群众需求不适应、上转容易下转难、医保支付方式对分级诊疗的利益引导作用有限等问题，事实上，这也是许多城市和地区的“通病”。日前，记者随青岛市政协“推进分级诊疗，完善疫情常态化防控下的疾病医疗与预防体系”专题调研团队来到福建三明等地，就当地分级诊疗推进经验进行实地调研和走访，希望寻求有助于青岛及全省的分级诊疗改革“金点子”。

问题： 大部分医联体“联体不连心”

通过近年来的不懈努力，我市分级诊疗工作取得了阶段性成果。目前，青岛市内四区已联合上级医院组建了4个紧密型城市医联体(医疗集团)、31个松散型城市医联体，建起18个县域健共体。全市基层诊疗量占比持续提升，2019年首次超过52%的全国平均水平，2020年达到56.4%，超过全国平均水平(52%)，相关经验被国务院医改领导小组通过专刊刊发推广。

但就目前分级诊疗的改革效果来看，我市“倒三角”的医疗服务体系依然呈现固化趋势。目前，我市基层卫生医疗机构现有的服务设施、技术水平、服务方式等对群众就医的吸引力不足。许多药物是二级、三级医院的“标配”，不在基层医疗机构的药品目录中，阻碍了群众在基层就医。

建设医联体是完善分级诊疗的必经之路，但大部分医联体成员单位间“联体不连心”，没有严格的管理制度和手段来保障，缺乏共享、共建与利益分配机制，影响医联体成员单位的积极性。部分大型公立医疗机构依靠自身医疗资源和技术优势快速扩张，通过相对较高的平台和待遇“虹吸”基层医疗人才，进而“虹吸”患者。

双向转诊是分级诊疗的重要一环。我市的双向转诊还存在平台建设不到位、转诊渠道不畅通等问题。此外，存在“上转容易、下转难”现象，在岛城的一家社区医院，每年向上转诊的病人为500人，而从上级医疗机构下转到社区医院的病人仅有十余人。

实现分级诊疗的基础在于坚固基层首诊,也即“守门人”制度。然而目前社区全科医师明显不足，我市暂未实现全科医师和专科医师多点执业。另外，在基层机构的编制落实、绩效分配、职称晋升等方面，也需要加大政策协调和落实力度。

三明经验： 组建总医院实现人财物统一

事实上，分级诊疗改革的路径很清晰，核心问题是愿不愿意迎难而上。上述问题，在三明都能找到解决的方法。三明医改成效可用三句话来概括：百姓得实惠、医院得发展、医生受激励。

三明建立了内部管理高度统一的医共体，整合县域内所有公立医疗机构，组建总医院，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予总医院办医自主权;将医保资金、财政投入和基本公共卫生经费等捆绑作为总医院的经费，并建立“总额包干、超支不补、结余留用”的机制。在人才下沉上，建立医师定期驻乡驻村制度，把医生到基层服务的时间和成效作为年度考核、职称评定的重要依据。

在病种下沉方面，三明合理确定县乡村三级医疗机构诊疗目录，实行病种工分浮动制，下派医生一般诊疗费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基层就医。比如疝修补手术，在县级总医院大致花费4794元，其中统筹基金支付3413元、个人负担1381元，在乡镇卫生院大致花费2702元，其中统筹基金支付1998元、个人负担704元。

三明明确了医院工资总量与工资总额的关系，即医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励金和家庭医生签约服务收入4个部分构成。改革让医生的劳务价值得到了体现，不仅减少了好医生的流失率，也让高层次人才愿意走向基层工作岗位。三明参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，实行全员年薪制，在二级公立医院，医生年薪初级职称11万元、中级职称16.5万元、正高职称27.5万元。乡镇卫生院 (社区卫生服务中心)也实行全员年薪制。2020年，全市乡镇卫生院院长年平均收入达16.94万元，医务人员年均收入达12.49万元，已经出现县级医院骨干愿意到乡镇卫生院任院长的良好势头。

期待： 利用经济杠杆建立正向激励机制

2013年至2021年，全国各地共有1500多批次、近2万人次来三明学习交流医改经验，但据三明医改团队介绍，有的地方只复制了部分经验，但由于缺乏整体、系统改革推进，成效不明显;更多的地方回去就没有了下文。从各地推进改革的情况来看，通过改革管理体制、建立运行机制，调动各方参与改革的积极性、主动性、创造性，改革才能有生命力。

三明市县域医共体总额预付机制就是利用经济杠杆建立了正向激励机制，使医院、医务人员从“要我改”变成“我要改”，从“要我控费”变成“我要控费”，从“要我留下病人”变成“我要留下病人”。只有这种转变，分级诊疗制度建设才能取得实实在在的成效。

市政协常委、市中心医院副院长、调研团队组长于华说，青岛已经组建完成了县域医共体，我市还应着力在加快推进县域紧密型医共体医保总额付费改革上发力，打通人员、经费、业务、药械、信息等环节的堵点，使医共体“真联实合”，实现人才下沉、人才培养、精准帮扶、上下联动、信息贯通。

建立运行机制，关键在以医保支付纽带为主的利益引导。业内人士调研后认为，我市应实行医共体内医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，以此激励医共体通过提高自身服务能力、做实做好家庭医生服务和预防保健工作，吸引更多病人到基层就诊，实现医保总额的结余，用于提升医护人员的待遇。于华认为，应在充分尊重各层级医疗机构现有疾病诊疗范围的前提下，明确各级医疗机构疾病诊疗核心范围 (疾病及疾病诊断)，即制定不得外转的常见病、多发病病种，筛选出经上级医院指导，能够在下级医院进行手术或完成治疗的病种，目录内的病种不得外转。

市医保局医疗保障事业中心主任马青说：“青岛要借成为DRG国家试点城市之机，推广按疾病诊断相关分组 (DRG)付费，改变传统的按项目付费方式，通过住院支付方式改革，让三级医院、专科医院等优质医疗资源重点收治急难危重患者，让基层医院主要负责收治轻症、慢性病患者，解决重复检查、过度治疗等问题，也促进分级诊疗体系建立。”

□青岛日报/观海新闻记者 郭菁荔 通讯员 孙 鑫