投保前已告知身体异常仍遭拒赔 客户质疑明亚保险经纪业务员抠字眼

信网9月13日讯 “投保前我向业务员出示我的体检报告，也告知过异常的地方，业务员承诺我可以正常承保，可现在保障却落了空。”近日，厦门的张女士向信网（热线0532—80889431）反映，其在明亚保险经纪股份有限公司厦门分公司（以下简称“明亚保险经纪”）业务员尤女士的推荐下，投保了中国人民人寿保险股份有限公司的医疗保险和重疾险，生病住院后因“隐瞒病史”遭保险公司拒赔并解约。

客户投诉：业务员明知身体异常仍称“可正常承保”

“我文化程度不高，看不懂保险条款，社交平台上明亚的这个业务员主动联系了我，我们曾在线下见过一面，我的身体有异常的情况她都清楚。”张女士表示，自己曾在2023年4月、8月及11月多次体检，报告显示其存在子宫内膜增厚、乳腺增生及头痛引发头颅磁共振异常，医生诊断提示“脱髓鞘病变可能”等问题。

在投保前，张女士将自己身体异常之处向明亚保险经纪的这位尤姓业务员和盘托出，并多次询问是否可以正常承保，得到肯定的回答后，她于2023年的11月和12月分别投保了中国人民人寿保险股份有限公司的“关爱e生长长期医疗保险”和“i无忧2.0”重疾险。2024年，张女士因头痛和子宫内膜息肉需要手术三次住院，申请理赔时被保险公司以“投保前未如实告知病史”为由拒赔。

“我把所有体检报告都发给了明亚的业务员，她明确告诉我这些不影响投保，说我是‘标准体’。申请理赔后保险公司调查了我在医院所有的检查记录，说我隐瞒病史拒绝理赔，现在回想这个业务员就是在抠字眼。”

张女士告诉信网，自己在投保前进行核保时，看到有一条写着一年内头疼头晕，问业务员是否需要告知，这时业务员称保险公司问的是，一年内反复头疼头晕，多了反复两个字，称可以投，还称不用点到智核保里面去看。所以，张女士就没有进行智能核保，否认了健康告知中的所有疾病，进行了投保。

明亚回应：条款存在语义分歧 已提供补偿方案

在张女士看来，明亚保险经纪的业务员在明知自己身体有异常的情况下，仍承诺可以正常承保，投保后保险公司拒绝理赔，明亚保险经纪理应承担责任。根据她反映的情况，信网先是联系了明亚保险经纪的业务员尤女士，其表示不方便接受采访后，信网又联系了明亚厦门分公司方面负责此事的沈先生。

“我们核实调查后认为，公司的业务员不存在违规操作和主观恶意销售保险，反而是根据张女士的身体条件认真的挑选了适合她的险种。”沈先生解释，首先张女士投保的这份医疗保险在投保前的健康告知书上，并没有对脱髓鞘病变以及子宫内膜壁增厚直接作出询问，其次，在健康检查结果异常方面，这份投保告知使用的是“被医生要求进一步检查、治疗”，而张女士的病例检查结果医生使用的字眼是“建议定期复查”。

“被医生要求进一步检查、治疗显然比建议定期复查的要求更高，我们的业务员认为张女士的情况是符合投保这个险种的，针对这种有歧义的字眼，保险公司应该是要主动作出解释的。”沈先生称，公司已向张女士提出和解方案，包括退还保费、支付部分补偿金，对方要求更高赔偿，双方未能达成一致。信网询问道：“既然明亚认为业务员并无违规之处，为何会给客户进行赔偿？沈先生则表示：“原因不方便透露，如果张女士对保险公司作出的拒赔决定不满，可以对保险公司申请复议或通过法律途径解决。”

国家金融监督总局厦门监管局已受理

从张女士提供的中国人民人寿保险股份有限公司的核保通知函上信网看到，拒保原因为：因投保前存子宫内膜壁增厚、头颅核磁异常信号灶，根据产品规则，谦难承保，尚请见谅。

信网联系了中国人民人寿保险股份有限公司的工作人员，其表示客户投保告知书上写明了被医生要求进一步检查治疗，根据字面意思，那么医生建议定期复查也是包含在内的。

“我问过保险公司了，他们说跟明亚沟通后觉得自己也是受害方，我的可回溯视频上看，确实存在了我隐瞒病史的情况，只能给我退回这两年的保费，我还是认为这个事情明亚应该对我直接负责，不仅要报销我的住院费用，还要对我进行5万元的赔偿。”张女士说。

对此，北京浩天（上海）律师事务所的单正国律师评析，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“建议当事人申请金融监管局介绍进行调查处置。金融监管局进行侦查处理。”

信网了解到，目前，张女士已经将此事反映至国家金融监督总局厦门监管局，该局已经受理，正在调查。（赵彦阅）