大医院人满为患，一床难求。与此形成鲜明对比的是，有些基层医院、社区卫生服务中心门庭冷落。大医院专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生因“无病可看”被闲置，这“一热一冷”凸显了医疗资源的尴尬。
建立一套分工明确、分流有序、各司其职的分级诊疗制度，是破解看病难、看病贵的突破口。
近日，《青岛市分级诊疗制度建设实施方案》(以下简称《方案》)正式下发：2016年，黄岛、即墨作为省级分级诊疗试点区、市，到年底，试点区、市县域就诊率达到90%;2017年，分级诊疗服务体系和体制机制初步形成，居民患病两周内就医首选基层医疗卫生机构比例将达到70%以上;2020年，建立健全符合我市实际的分级诊疗制度——这是《方案》为市民绘就的分级诊疗的美好蓝图。
社区首诊，市民不愿去
青大附院今年三个院区门诊量已近400万人次，市立医院去年门诊量也突破200万人次，市海慈医疗集团、市中心医疗集团、市妇儿医院、即墨市人民医院、胶州市中心医院……我市门诊量破百万的大医院名单可列得很长。
作为我市首批三甲医院，市中心医院有床位近1500张、年门诊量百万人次。“我们的大夫每天非常非常忙，除了一些疑难杂症和危重病号，他们很多精力用在了看一些感冒、发烧、拉肚子的常见病上，既浪费了医疗资源，又体现不出作为三级医院医务工作者的价值。”该院副院长邹晓表示。
从全国的数据来看，去年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达77亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.6次。基层医疗卫生机构门诊量占比56.4%，比上年减少1.0个百分点;医院门诊量占40.0%，比上年增加0.9个百分点，其中三级医院诊疗量占总诊疗量的19.5%，比上年提高1.1个百分点。
“医院门诊量增速快于基层门诊量，这说明病人依然向高级别医院集中。”究其原因，邹晓认为，传统的诊疗观念影响着分级诊疗制度的实施。首先，“点名医疗”，即患者选择医院、患者选择医生的就医模式和思想根深蒂固。其次，由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病就投向大医院，传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。再次，健康知识宣传不到位。群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病认识不足，导致盲目就医，常见病、多发病到省市大医院就诊。
分级诊疗，基层能否接得住?
构建分级诊疗，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，其中面临着一系列问题：基层首诊中，市民愿意不愿意去?基层能不能接得住?双向转诊中，现在从下往上转不难，但从上怎么转下来?要真正做到急慢分治，该住院的住院，不该住院的在门诊处理，其中一些制度如何变化?
“合理的分级诊疗机制，就要做到科学引导、合理分流，资源共享、连续便捷、专病专治、稳步推进。”邹晓说，建立以三级综合性医院为龙头、整合二级和一级医疗机构的医联体，既是我市卫计委重点工作，又是实现分级诊疗的捷径。
“医联体建设不仅实现了医院和基层医疗卫生机构‘人通、物通、医通’，专家到基层，真正实现了优质医疗资源下沉，在基层坐诊的同时，为基层医疗卫生工作者讲课，‘授人以渔’，提高基层卫生工作者的服务水平，使他们能更好地承担起首诊的任务。”邹晓表示。
2014年9月，麦岛社区卫生服务中心由崂山区卫生局与市立医院合作成立。该中心设有内科、外科、口腔科、B超室等，这样的“硬件配置”在基层社区并不多见。中心负责人董旭风介绍，整个中心由市立医院“托管”，全部医护人员均由该院东院区派驻，常驻医护人员36人，包括3位全科医生。另外，市立医院16位学科带头人和相关科室主任每天轮流坐诊。同时，中心的心电图、医学检验结果全部实现远程诊断。
经过两年发展，麦岛社区卫生服务中心门诊量实现了量和质的双飞跃。“有的坐诊专家一天可看六七十名患者。这既是医联体的效果，更是分级诊疗的最好体现。”市立医院基层医疗管理科主任袁文清表示，“近70%的患者可就近通过二级医院、社区医院和乡镇卫生机构等基层医院治疗常见病和多发病。”
今年，市立医院与全市32家医疗单位签约成立医联体，市中心医院有78家医联体单位……据了解，仅上半年，我市建成各类医联体189个，派出1477名专家支持基层医疗机构，培训基层人员7625人次，双向转诊下转946人次，这为分级诊疗的实施夯实了根基。
当然，目前医联体建设在落实分级诊疗尤其是双向转诊中还存在一些待解的问题。比如，转诊的信息化平台建设。“我们正在着手建立专用的医联体转诊软件，将接入市立医院的信息平台，这样可大大节省人力和时间成本。”袁文清表示。
“赤脚医生”回来了
上海、北京等地正在探索家庭医生的服务模式，居民签约后，可得到社区家庭医生的首诊常见病、健康管理服务，在必要时享受转诊便捷。
市卫生计生委副主任魏仁敏表示，我市对家庭医生签约服务前期进行了大量探索。对市民来说，家庭医生签约服务不仅让看病就医变得方便，还会有一个持续稳定的健康代理人。家庭医生可以帮助市民代理医疗卫生事务，可有效避免因信息不对称，市民医疗知识缺乏导致的各种问题。
“家庭医生既可摸底市民健康状态，更能借此让市民按需诊疗，这是分级诊疗的第一道关口。它将成为分级诊疗有力抓手和市民最牢靠的健康 ‘看门人’。”魏仁敏表示，现代医学模式不是鼓励人们去医院，而是关注如何控制疾病发展。这方面做好了，利于分级诊疗这个目标的实现。同时，家庭医生也可从过去的以治疗疾病为中心，转为重视预防和控制。
在《方案》发布前，我市就着力加快推进家庭医生签约服务：开展高校定向培养和社会招聘相结合、实行卫生院合同化管理的乡村医生管理新模式试点;建成3家全科医生培养基地、1家理论培养基地和10余家基层实践基地，联合英国伯明翰大学举办全科医生服务能力培训项目。目前，全市共有253家基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务，组建服务团队1768个，签约居民360万余人，全市达到了每万人拥有两名全科医生的基本要求。
两大瓶颈如何突破
基层首诊，是分级诊疗的关键所在。
推进分级诊疗，三个问题横在所有基层医疗机构的面前：一是人才问题，优秀医疗人才引不进来，引进了也留不住;二是基本药物制度，很多药物在基层不允许使用，而治疗慢病常见病、与上级医院对接，有时恰恰需要目录中没有的药;三是医保控费的限制。
“突破人才瓶颈，要先从收入水平下手，提供符合社区医生劳动价值的薪酬。在我市，副高是基层医疗卫生工作人员职称的上限，且其职称考核标准与实际工作脱离，晋升比较困难。而在北京、上海等地，许多基层医疗卫生工作者职称为正高，他们并没有相关职称的限制。”崂山区北宅卫生院院长陈振、市北区水清沟社区卫生服务中心主任韩凌云均表达了基层医疗卫生工作者的苦衷。“我们中心编制应有70余人，但目前只有20余人在编，人手明显不够，并且现在也招不来人。”韩凌云对此甚是无奈。
近日，人社部发布的首个针对基层专业技术人才建设的综合性文件，在对基层医务人员技术评价机制上，突破以论文、科研作为硬性要求的限制，明确可用病例等替代。这一改革有望激励社区医生多看病、看好病。“此外，加快完善和规范全科医生培训、储备人才以及医师‘多点执业’甚至‘自由执业’制度的进一步推进，可解社区医疗人才不足的燃眉之急。”陈振说。
“药品结构或将成为分级诊疗将来实施的又一个关键点。”陈振表示，转诊行为、转诊患者，将带来大量的药品内部调配，可能彻底打乱基本药物的使用配比制度。从外地实践可看出，实现慢病转诊，关键还是增加慢性病用药目录，而慢性病占到了大医院的30%。目前，基本药物制度是针对基层医疗机构的一项重要制度，对于基本药物使用比例和采购金额，各省都有不同的严格规定、相当高的比例。
“由于药品使用习惯不同等原因，很多三级医院的药品在基层采购不到，而患者长久以来已形成了稳定的用药习惯，在这种情况下，即使是慢性病人也不愿意转诊到基层医院，在一定程度上加重了转诊的难度。”对陈振的这一观点，韩凌云表示赞同。“保证社区卫生服务机构药品的配备与大医院衔接，尤其是对慢病管理用药推行长处方政策，这样保证了患者用药的连续性和便利性。目前，上海、杭州等地已开始实施‘延伸药方’，患者在大医院治疗、开药后，可回到基层卫生服务中心拿药，而这是建立在双方药品库互联互通的基础上，同时，在这些地方，基层医疗卫生机构药品库可突破基本药物的限制，库存有超过40%的非基本药物，可大大提高患者到基层就诊的积极性。”
“医保的引导和基层医务人员的绩效工资调节在《方案》中都有明确的规定，对基层工作人员来说，将是利好消息，更有利于分级诊疗的推进。”韩凌云如是表述。
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