推动慢病管理再深化 城阳医院打造“防、治、管”一体健康新范式

慢性病已成为威胁群众健康的“隐形杀手”。如何让慢病患者早发现、早干预，在治疗中少走弯路，出院后持续获益？依托城阳区紧密型医共体平台，青岛市城阳人民医院以其在全国率先创建“三高共管”等领先模式与多科室资源，持续深化了全周期慢病管理体系，显著提升了慢病管理的效能。通过将内分泌科在“三高共管”方面的成熟经验，系统化地融入并赋能于医共体的整体架构，有效地带动了区域内慢病管理路径的整合与优化，形成了一条“以急危重症为切入点，以全程管理为链条，以多学科协作为支撑”的路径，实现了从“治病”到“防病”的跨越，持续推动了区域慢病综合防控能力的提升。

医共体为基、三高共管先行，筑牢慢病全程防线

作为城阳区紧密型医共体的牵头单位，青岛市城阳人民医院以“三高共管、六病同防”医防融合模式为切入点，持续推动全区慢病管理体系建设。早在2018年，医院内分泌科作为最先开展慢病管理的科室在全国率先创新开展三高共管项目，建立起覆盖社区、门诊、住院患者的“3+1”全流程管理模式。2019年，在青岛市卫健委的推动下，“三高共管、六病同防、医防融合”模式在全区全面落地实施，并得到快速发展。在这一模式下，医共体内部实现信息互联互通，对基层筛查出的异常患者，由家庭医生建档立册、制定个性化服务包，并依托三高中心及基地开展定期并发症筛查。同时，医共体内部实现专家下沉、技术共享，形成“基层筛查—中心诊疗—全程管理”的服务闭环，真正让患者“少跑腿”的绿色通道。

“近期我们通过社区筛查发现一位需住院的老年糖尿病患者，信息经平台实时共享，患者直接通过‘绿色通道’办理入院，省去门诊重复检查环节。”内分泌科护士长孙丽苹介绍，类似案例已成为常态，体现了三高共管医防融合慢病综合服务管理模式在慢病全程管理中的高效协同优势，同时，持续深化延伸开展医共体模式，让患者直接对接到病床，无缝接受最专业的治疗。

“14床今天的食谱是馒头、清炒油菜、清炒菠菜和小豆腐；20床的食谱是花菜炒肉、白菜粉条炖五花肉”，在病区管理中，患者每日收到根据身高、体重、活动强度定制的个性化食谱，医护人员在查房过程中开展“一对一”健康宣教，精准满足患者住院期间的各类需求。

呼吸内科线上线下联动，夯实医共体服务根基

在呼吸内科的微信管理群中，患者与医护人员实现“实时互动、有问必答、无话不谈”。这个汇聚400多位患者的“健康家园”，已成为呼吸慢病重症患者出院后延续管理、高危人群实时干预的“云端哨所”。

“很多患者出院后最怕‘没人管’，曾有老人因自行停药导致病情反复入院。”护士长苗灵月表示，微信群的活跃推动了医院优化线下服务机制。科室建立“线上线下+院外院内”双轮驱动机制：每月组织高频问题专题讲座，对复杂病情患者开展上门随访，对需转诊患者开启“绿色通道”。

“线上是‘前哨站’，让我们提前洞察患者需求，把管理做在前面。”苗灵月表示，多项举措显著提升了患者的用药依从性与治疗信心。

“国家队”专家常态化进驻，提升医共体服务能级

自2025年3月起，北京大学人民医院专家团队“组团式”进驻城阳人民医院，常态化开展坐诊、手术、查房、疑难病例讨论等工作，让市民在家门口即可享受优质医疗服务。

“过去要去北京、上海看的病，如今在城阳就能解决。”患者刘先生感慨道。北大专家的到来，不仅提升了诊疗水平，也增强了患者对医共体医疗服务的信任。

织密三级健康网，畅通医共体惠民生

基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗、上下联动……近来，青岛市城阳人民医院统筹推进紧密型县域医共体建设，覆盖城阳区第三人民医院、四家街道社区卫生服务中心和133家村集体卫生室，形成“区人民医院为龙头、社区为枢纽、村室为基础”的三级服务体系。通过专家下沉、资源整合、信息互通，落实青岛市“区域资源整合+三级医院包联”模式，医共体不断强化组织管理，创新“领导包联、专员驻点、医生结对”三级责任体系，组建多学科巡回医疗团队持续提升基层服务能力。

设立转诊绿色通道，医院成立“转诊服务中心”，配备专职协调人员，负责统一接收、协调跟踪所有转诊事宜，对医共体内上转患者实行“三优先（优先就诊、优先检查、优先住院）”政策，显著改善居民就医体验。未来，医院将进一步拓展“社区—医院—家庭”三级网络，完善慢病全程管理，推动医共体从形式整合迈向实质统一。

从“治病”到“防病”，从“单打独斗”到“体系作战”，青岛市城阳人民医院将持续推动医疗服务从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转型，让慢病管理、医共体建设成果真正惠及更多百姓。”文/记者 丛黎