搜索
信网手机版移动继续看新闻

详解青岛医疗保险基本政策 完整享受医保待遇

2018-02-08 08:20:36
来源:青岛晚报
责任编辑:可可

原标题:守护您的健康

医疗保险制度对于保障群众就医需求、减轻群众医药费用负担、提高群众健康水平有着重要作用。近年来,我市的医保制度体系不断完善,参保人群覆盖面持续扩大,保障待遇水平稳中有升,实实在在地减轻了老百姓看病就医负担。我市参保人都能享受哪些医保待遇?如何及时完整地享受医保待遇?具体的报销规定是如何执行的?本期小编就带您详细了解我市医疗保险的基本政策。下月8日还将为您带来医保住院门诊政策解读,敬请关注!

\

我市自2000年首先建立了城镇职工基本医疗保险,2003年建立了新型农村合作医疗,2007年建立了城镇居民基本医疗保险,实现了基本医疗保险制度全覆盖。 2015年青岛市对原城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险三项制度进行整合,建立了统筹城乡、公平普惠的社会医疗保险制度。 2017年进一步完善制度体系,形成了“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保险体系。截至2017年底,全市医疗保险参保人数已经达到845.47万人,其中职工医保347.42万人,居民医保498.05万人。

我市多层次医疗保险体系既保障统筹范围内基本医疗需求,也保障统筹范围外高值药品耗材和大额医疗费用,并与社保扶贫、民政救助、地方补助等政策有效衔接,形成保障合力,切实提高保障水平。其中,基本医疗保险主要保障基本医疗保险药品、服务设施、诊疗项目“三个目录”统筹范围内的医疗费用,包含住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理等待遇项目;大病医疗保险的功能定位是基本医疗保险的拓展与延伸,重点解决参保人基本医保目录范围内医疗费个人负担过重的问题,兜住基本医保统筹范围内无法全部报销的“漏项”;全民补充医保则是为化解参保人医保范围外重大疾病风险而建立,将一些重特大疾病治疗必需、群众诉求强烈、治疗效果显著的高值药品耗材以及范围外大额医疗费纳入医保范围。

我市医保还与民政救助实现了“一体化”结算,解决了困难人员的跑腿垫资难题。同时,将全市5.08万农村建档立卡贫困人口全部纳入社保精准扶贫的目标人群,由财政出资按照居民医保高档标准全额补贴参保,并享受高档待遇,解决了农村贫困人员医疗费的“大头”,2017年社保精准扶贫为农村贫困人员报销医疗费累计1.42亿元。此外,部分区市还出台了地方财政补助政策,对经医保报销、民政救助后的大额医疗费再进行兜底补助,最大限度地解决了因病致贫、因病返贫问题。

A

参保范围

根据2015年1月1日起实施的《青岛市社会医疗保险办法》1. 应当参加职工社会医疗保险的人群:

(1)本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)及其在职职工和退休(职)人员。

(2)无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员(以下称灵活就业人员),可以按照本市规定参加职工社会医疗保险。

2.应当参加居民社会医疗保险的人群:

⑴具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满十八周岁的少年儿童(以下称少年儿童)。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险,需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上;

⑵驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下称大学生);

⑶其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民(以下称成年居民)。

B

缴费标准

1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳:用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数,按照8.8%的比例缴纳;在职职工以本人工资为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。

2.灵活就业人员按照个人缴费基数的10.8%缴纳。

3.失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金中支付。

4.居民社会医疗保险费(含基本医疗保险费和大病医疗保险费)由个人按年度缴纳,财政予以补贴。

注:享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%;自2016年度起,建档立卡的农村贫困人口个人缴纳的居民医疗保险费,由区(市)财政给予全额补贴。其中,自2017年度起,成年居民个人缴费部分按一档标准全额补贴。

参保人可享4类基本医保待遇

基本医疗保险主要保障“三个目录”统筹范围内的医疗费用,包含了住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理等待遇项目。一个年度内职工和居民参保人发生的住院及门诊大病医疗费用,基本医疗保险最高支付限额分别为20万元和18万元。

基本医疗保险待遇

1

住院保障待遇

职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后为97%。

居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别为85%、75%、55%;学生儿童和大学生分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。

2

门诊大病保障待遇

职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分报销50%;在社区定点医疗机构报销92%,超过病种限额标准以上的部分报销70%。

居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,在一、二、三级定点医疗机构,居民一档分别报销80%、70%、65%,居民二档分别报销80%、65%、55%,学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。

3

普通门诊统筹待遇

参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金按规定支付。其中,职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%,年最高报销1120元;居民一档报销50%,年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%,年最高报销400元;大学生报销70%。其中,基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费,报销比例为90%,并纳入本人门诊统筹年度。

4

长期医疗护理待遇

参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人,按规定纳入长期医疗护理保险覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人,经评估鉴定后符合条件的,自核准之日起享受护理保险待遇。护理保险待遇不设立起付线,按以下标准执行:

符合条件的参保职工可按规定申办医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护等任意一种护理服务形式。发生的符合规定的医疗护理费报销比例为90%。

一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办医疗专护、护理院医疗护理和社区巡护其中一种形式。发生的符合规定的医疗护理费报销比例为80%。

二档缴费成年居民可申办社区巡护。发生的符合规定的医疗护理费报销比例为70%。

参保人享受护理保险待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中,参保人享受社区巡护待遇期间,可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。

参保人享受护理保险待遇期间,不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。

如何及时完整享受医保待遇

参加社会医疗保险应当连续缴费才能正常享受医保待遇。不管是职工社会医疗保险还是居民社会医疗保险,中断缴费都会影响参保人正常的享受医保待遇。

(一)职工医保待遇管理

【案例1】王先生一直未参加社会保险,2017年7月入职工作,单位于2017年8月为其办理了参保缴费,并从7月份开始缴纳职工社会医疗保险。2017年10月王先生因病住院,请问发生的医疗费用可以报销吗?

【解析】符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在三个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满六个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

因此,王先生10月份住院是不能报销的,连续缴费满六个月后,即2018年1月1日起,可以按规定享受职工社会医疗保险待遇。

【案例2】小李是2017年6月毕业的大学生,毕业后于2017年7月在我市就业,并参加了职工医疗保险,2017年10月小李生病住院,请问小李发生的住院医疗费用可以报销吗?

【解析】毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员,从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。那么,按规定小李从缴费次月(即2017年8月)起可享受职工社会医疗保险待遇,10月发生的住院医疗费用可以按规定纳入报销。

【案例3】张女士在我市参加职工医疗保险多年,2016年7月起因故中断缴费,2017年1月补缴了2016年7 -12月的社会保险费,2017年5月张女士因病入院,请问其发生的医疗费用可以报销吗?

【解析】职工社会医疗保险参保人中断缴费3个月及以内的,可以补缴中断期间的社会医疗保险费。补缴后,计算连续缴费时间,并按规定享受职工社会医疗保险待遇。

职工社会医疗保险参保人中断缴费超过3个月以上,以及未按照规定在3个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,连续缴费满6个月后,按规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、全民补充医疗保险资金不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单位负担。张女士2016年7-12月中断缴费6个月,从2017年1月起重新计算连续缴费时间,2017年7月开始可按规定享受职工医疗保险待遇。所以,2017年5月发生的医疗费不能纳入医保报销范围。

【案例4】某单位因生产困难,从2014年1月到2015年7月单位整体欠费。1、该单位职工甲2014年12月住院发生的医疗费是否可以报销?2、该单位职工乙,于2015年2月和该单位解除合同,个人补缴了在原单位欠缴医疗保险费后,到新单位从2015年3月开始正常参保缴费,职工乙2014年12月发生的住院医疗费是否可以报销?

【解析】用人单位整体欠缴职工社会保险费的,欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担;单位整体补交后,按规定与社会医疗保险经办机构结算.其中整体欠缴用人单位的退休人员、在职死亡人员,单位和个人按规定补齐社会保险费后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销;与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员,单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后,补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。因此,1.职工甲2014年12月发生的住院医疗费按规定暂不能纳入报销范围,其医疗费可先由单位先予以负担,待单位以后整体补缴后,再与社保经办机构结算;2.职工乙在新单位连续缴费满六个月后,即到2015年9月时,其2014年12月发生的住院医疗费可按规定报销。

【案例5】李女士2015年2月办理退休手续时,医疗缴费年限不足需要办理一次性补缴。但李女士2015年2月没有办理一次性补缴,2015年7月发生了住院医疗费后,到社保经办机构办理了一次性补缴,其退休医保待遇应从什么时间开始享受? 7月发生的住院费用能否报销?

【解析】职工社会医疗保险参保人累计缴费年限男满二十五年、女满二十年的,退休(职)后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

符合退休(职)条件办理退休(职)手续时,达不到前款规定最低缴费年限的,可以按照规定一次性补缴差额年限的基本医疗保险费,并从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的,退休(职)后不享受职工社会医疗保险待遇,符合条件的可以参加本市居民社会医疗保险。因此,李女士应该从2015年8月开始享受医疗退休待遇,2015年7月的住院医疗费不纳入基本医保报销范围。

(二)居民医保待遇管理

【案例6】王先生属于符合参加居民保险条件的参保人,但2017年未及时参保缴费。 2017年10月因病住院后,于2017年10月补缴了2017年的费用,并交纳了2018年的费用。那么,王先生2017年10月发生的医疗费用能报销吗?王先生何时能享受到居民医保待遇?【解析】参加居民社会医疗保险并按照规定在集中缴费期(每年9月1日-12月20日)缴费的,社会医疗保险待遇享受期为下一年度的1月1日至12月31日。

新入学的大学生按照规定及时参保缴费的,自入学报到之日起享受居民社会医疗保险待遇;婴儿在出生六个月内参加居民社会医疗保险的,自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇;其他新符合参保条件的居民应当在三个月内缴纳居民社会医疗保险费,从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。

符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民,可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时,应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费,并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇,补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。所以,王先生2017年10月发生的医疗费不能纳入医保报销范围,11月开始按规定享受居民医保待遇。 记者 梁超

[编辑:可可]
精彩美图 更多 >>

青岛话题 更多 >>

深度报道 更多 >>

大家爱看

信网手机版

信网小程序

青岛网上辟谣平台

信法网

Copyright © 2018 信网. All Rights Reserved 鲁ICP备:14028146号 新闻备案:鲁新网201653205鲁公网安备:37020202000005号