支付宝“擅自”投保重疾险确诊后遭拒赔 国泰财险免责条款未说明需赔付10万元

信网/信号新闻10月5日讯 “手机突然扣款11.61元，我还以为是之前‘相互宝’转投保险的保费，没想到是被悄悄投保了一份新重疾险！”近日，广州市黄埔区人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案件，判决国泰财产保险有限责任公司（以下简称“国泰财险”）未对重疾险“等待期”免责条款履行提示和明确说明义务，其解除合同行为无效，需向投保人李先生支付10万元重大疾病保险金。

扣款疑云：11.61元背后的“被投保”

时间线拉回2019年，李先生通过支付宝平台加入“相互宝”互助计划。2022年“相互宝”关停后，系统自动为其转投“健康福・重疾1号（大病版）”，保费每月从其绑定银行卡或支付宝余额中划扣，这一过程李先生此前已知晓并默认。

2023年5月7日，李先生收到支付宝推送的“健康福・重疾1号（大病版）”保费扣款失败提示。为补缴当月11.32元保费，他立即从微信提现10元至绑定银行卡，使卡内余额增至12.3元。然而几分钟后，支付宝再次发起扣款，金额却变成11.61元。

“扣款后我才发现不对劲，这笔钱根本不是补缴‘重疾1号’的保费。”李先生事后查询得知，11.61元被用于为他投保国泰财险的“健康福・重疾险（保1年）”，该保险约定轻症保额3万元、重疾保额10万元，每期保费11.61元。李先生明确表示，整个投保过程未经过他任何主动确认，既未点击投保界面，也未收到投保提示，直到看到扣款通知才知晓自己“被投保”。

尽管对支付宝未告知即擅自投保的行为不满，但考虑到保费金额不高，李先生未申请退保，后续仍连续缴纳了6期该重疾险保费。

理赔拉锯：确诊重疾却因“等待期”遭拒

2023年6月5日，李先生因身体不适就医，被诊断为慢性肾衰竭CKD5期——这一疾病恰好属于“健康福・重疾险（保1年）”的重疾理赔范围。按照保险条款要求，李先生完成90天规律性透析治疗后，于同年10月4日向国泰财险提交理赔申请。

令李先生没想到的是，国泰财险很快给出拒赔答复：称该保险存在90天“等待期”，李先生确诊时间在等待期内，根据条款约定不承担理赔责任，同时出具《解约拒赔通知书》，仅退还其6期保费共计69.66元。

“我从来没听说过‘等待期’！投保不是我操作的，保险公司也从没跟我提过这个条款。”李先生无法接受拒赔理由，多次与国泰财险及支付宝平台协商无果后，将国泰财险起诉至广州市黄埔区人民法院，并将蚂蚁保保险代理有限公司（以下简称“蚂蚁保”）、支付宝（中国）网络技术有限公司（以下简称“支付宝公司”）列为第三人。

庭审焦点：合同效力与免责条款说明义务

庭审中，各方就“保险合同是否有效”“等待期免责条款是否生效”两大核心问题展开辩论。李先生主张涉案保险并非本人自主投保，怀疑是第三人（蚂蚁保、支付宝公司）擅自操作；且国泰财险未就“等待期”这一免责条款履行提示和明确说明义务，该条款应属无效。

国泰财险方面坚称李先生在等待期内确诊重疾，不符合理赔条件；若涉案保险非李先生本人投保，需核查投保主体是否对其具有保险利益，若无则合同无效。

支付宝公司和蚂蚁保则均称自己为第三方服务，不应该为此担责。支付宝公司称仅提供支付服务，扣款基于用户指令，且李先生当时通过“3D面容”验证身份，不存在擅自扣款行为。蚂蚁保则说作为保险代理平台，投保是李先生与国泰财险的合意，保单预留的联系电话与李先生真实信息一致，可证明投保关系真实。

法院判决：保险合同依法成立并生效

广州市黄埔区人民法院审理后，结合证据与法律规定，认定保险合同依法成立并生效。法院指出，虽李先生主张投保操作非本人所为，但他后续连续缴纳6期保费的行为，已构成对保险合同效力的追认，因此认定李先生与国泰财险之间的保险合同合法有效。同时，结合李先生银行卡余额仅够支付原“重疾1号”保费（11.32元）、未主动点击投保界面等事实，法院认为支付宝公司存在擅自划扣资金为李先生投保新保险的高度可能性。

而“等待期”免责条款问题对李先生来说也是无效的。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“等待期”条款属于“免除保险人责任的条款”，国泰财险作为格式条款提供方，负有以显著方式提示投保人，并对条款内容作出明确说明的法定义务。尤其在网络投保场景中，保险人需通过网页、视频等形式主动履行提示说明义务，且需对已履行义务承担举证责任。

法院认为，国泰财险未以明显方式提示“等待期”条款，未设置强制阅读环节，也未解释条款内容，未依法履行提示和明确说明义务，因此该“等待期”条款对李先生无效。

最终，法院判决：确认国泰财险解除保险合同的行为无效，国泰财险需在判决生效之日起7日内向李先生支付重大疾病保险金10万元；案件受理费2300元由国泰财险负担。

法院提醒：支付宝公司与蚂蚁保应严格规范操作流程

根据李先生与蚂蚁保提交的投保回溯视频，法院发现投保流程存在明显瑕疵：投保页面先弹出权益保障提示，点击“知道了”后填写被保人信息、勾选险种及支付方式、点击“我要投保”、确认健康问题，最后才进入“免责说明”页面。但“免责说明”页面弹出的内容中，未提及“等待期”；最终确认页面虽有“同意条款”的小字提示，却未设置强制阅读环节——即使不点击阅读条款，也能直接点击“同意协议并投保”。此外，国泰财险事后未通过电话回访等方式向李先生说明“等待期”条款。

同时，法院特别指出，支付宝公司与蚂蚁保作为连接投保人、保险人的大型网络平台，在提供支付及保险代理服务时，应严格规范操作流程，充分保障用户知情权、选择权；保险公司需完善线上免责条款提示机制，避免以“默认勾选”“小字链接”等方式规避说明义务，从源头减少纠纷。

投保警示：线上投保遭遇拒赔这样维权

对此，青岛市网络纠纷人民调解委员会AI调解员分析，本案是典型线上保险纠纷，核心矛盾集中在“保险人提示说明义务”与“投保意思真实性”。消费者通过网络平台投保时，要仔细核查投保操作，确认自身需求，避免“被投保”。若发现非本人操作的扣款记录或投保通知，应第一时间核查支付宝、微信等平台的保险订单与支付明细，确认存在擅自投保情形的，及时向平台及保险公司提出退保申请。同时，务必主动阅读保险条款，重点查阅“等待期约定”“免责情形”“理赔条件”等关键条款。不清楚的及时向保险公司或平台咨询，若发现免责条款未以加粗、标红等显著方式提示，或未设置强制阅读环节，可书面要求保险公司对条款内容作出明确解释，并留存沟通记录，为后续可能的纠纷留存证据。

若消费者遭遇保险拒赔，首先应依法固定关键证据，要求保险公司出具书面拒赔通知书，明确拒赔依据及对应条款。其次整理投保操作记录、保费扣款凭证、确诊时间、疾病诊断证明病历资料等相关证据。协商无果时，可通过拨打12378热线投诉或向法院提起诉讼，积极维护自身合法权益。对于保险公司和保险代理平台，应严格履行条款提示和说明义务，规范投保流程，保障消费者知情权和选择权，避免因程序瑕疵引发纠纷。（耿润）