制图/徐国以
半岛记者 李珍
“买的时候有一万个理由让你买,拒赔的时候也有一万个理由”。近日,一家国内知名门户网站所做的保险调查中网友对商业保险业的吐槽刷了屏。我国的保险业近年来发展迅猛,据2016年最新统计,保费收入连续三年大增。但耀眼的数据背后,保险业也存在粗放发展的问题。保险代理人数量激增带来了保费的不断上涨,然而服务跟不上、理赔难、拒赔官司激增也成为保险业广受诟病的问题所在。在法院受理的保险合同纠纷中,保险公司的胜诉比率较低。业内人士表示,商业保险公司的本质是追逐利润,因此在有些做法上有不规范之处,而消费者在买保险时一定要擦亮双眼,谨慎对待合同,一旦遇到拒赔,要据理力争,尽量争取自己的权益。
■案例一
修车费高于市值遭拒赔
去年4月份,市民倪先生在永安财产保险股份有限公司青岛分公司为自己的爱车购买了车辆损失险、第三者责任险、不计免赔特约险、机车辆损失险,保险金额为67900元。
2015年10月31日19时10分,倪先生的朋友阎先生开他的车与桥头发生碰撞,致使车辆损坏。经青岛市公安局交通警察支队李沧大队认定,阎先生承担事故全部责任。倪先生在得知事故后报警的同时也通知了保险公司。
由于车辆损毁严重,倪先生修车花了39000多元,加上评估费一共是4万余元,可他没想到,找保险公司理赔时却遭遇了拒赔。保险公司给出的理由是定损的价格过高,理赔车辆现在的实际价值只有33000元,而索赔金额已经高于汽车本身的价值。多次协商未果,倪先生随即将该保险公司起诉到法院。
李沧法院审理认为,倪先生向保险公司投保机动车损失险、不计免赔特约险等险种,保险合同依法成立并有效,对双方当事人均具有法律约束力。原被告争议的焦点问题是被告应当赔付原告保险金的数额。
法院依法确认保险车辆损失为39435元。据合同条款中规定,车辆损失的计算方式为:车辆出厂日期为2009年3月6日,新车购置价为67900元,事故发生日期为2015年10月31日,至事故发生时折旧79个月,月折旧率为0.6%,事故发生时被保险车辆的实际价值系35715.4元。原告主张的车辆损失超过该车实际价值,李沧法院认为应按照保险车辆实际价值35715.4元来确定保险赔偿金额。李沧法院一审判决永安财产保险股份有限公司青岛分公司赔付倪先生保险金人民币35715.4元。认证费人民币1000元。
■案例二
新农合报销,保险不赔了
2013年5月,平度市蓼兰镇后宅家村民委员会为包括张女士在内的二十多人投保团体意外伤害保险,医疗费的保险金额为10000元,赔付的方法为医疗费超过10000元按医疗费10000元赔付,未超过10000元在实际花费的数额内减100元,按90%赔偿。保险期间为一年,受益人为张女士。
2013年9月8日,张女士因从事家务不慎从梯子上摔下,腰部受伤,经平度市人民医院诊断为腰椎压缩性骨折入院治疗9天,花医疗费37859元,张女士在平度市农村合作医疗管理中心统筹范围内报销15815元。
事发后,家人拿着保险合同和病例等材料找投保的平安养老保险股份有限公司青岛分公司理赔时却遭到了拒赔。理由是:张女士的合理医疗费已由农村合作医疗全部赔偿,被告不应再承担保险责任。张女士只好将该保险公司告上法庭。
平度法院认为,当事人之间签订的人身保险合同合法有效,被告承担给付责任的性质应为费用报销型,不是原告主张的定额给付型。被告应在原告实际花费医疗费的范围内扣除原告自费应付部分14966.17元和原告在平度市农村合作医疗管理中心报销的15815.02元,被告应向原告赔偿7707.89元。据此,平度法院判决平安养老保险股份有限公司青岛分公司赔偿原告张女士经济损失7707.89元。
宣判后,保险公司不服,上诉至市中院,要求撤销原判,驳回被上诉人诉讼请求。市中院审理后认为上诉理由不成立,驳回上诉,维持原判。
■案例三
隐瞒病情,拒赔还不退费
2011年9月,市民黄女士在太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司投保了重大疾病保险,保险金额为6万元,保险期间为终身。
2012年7月,黄女士突发疾病住院,经诊断为“脑出血并破入脑室;高血压”,住院17天。黄女士出院后要求保险公司按保险合同赔付6万元。保险公司给出的答复是,因黄女士隐瞒了其2011年4月28日患冠心病住院的事实,属于故意不履行如实告知义务,该保险公司于2013年4月1日通知黄女士解除了保险合同,对保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保费。双方协商不成,黄女士将保险公司告上法庭。
即墨法院审理查明,2011年9月9日,原告与被告签订了金享人生终身寿险(分红型)和附加金享人生提前给付重大疾病保险合同,保险期间自2011年9月10日起至终身,投保份额6份,每份基本保险金额1万元。附加金享人生提前给付重大疾病保险条款约定,黄女士在保险合同生效之日起180天后,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(含脑出血),保险人按照有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同和附加险合同终止。
即墨法院认为,保险公司以黄女士未尽如实告知义务为由于2013年4月1日通知解除保险合同,符合保险法规定和保险条款的约定,但法院同时认为,冠心病(或支气管肺炎)与脑出血并破入脑室之间不存在必然的因果关系,保险公司因此拒赔法院不支持。一审判决保险公司支付原告黄女士重大疾病保险金6万元。[编辑：亚麦]
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