三大拒赔理由
拒赔理由之1 未如实告知
不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”
事实上,这样对消费者是很不公平的。因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。
为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生了再以此为理由拒赔,就不能成立了。
今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。
拒赔理由之2 “观察期”免责
去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后,保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。
在健康保险中,常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,从最大限度防范风险的角度出发,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。
拒赔理由之3 未及时报案
上海人史东驾车去外地谈生意的时候遭遇了事故,后经当地交警支队认定,史东在事故中负次要责任,应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海,并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。史东觉得自己只是晚报了一天,而且并非故意,于是起诉该保险公司要求赔偿。
我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”
然而法院认为,首先,何为“及时”,法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙,一时疏忽,并不是故意为之,该保险公司拒赔的理由显然不够充分。因此法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。
[编辑：亚麦]分享
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